Formulaires internationaux

Formulaire pour patients internationaux

Remplissez ce formulaire pour que notre équipe puisse examiner vos informations médicales et vous fournir un plan chirurgical personnalisé.

Nom complet

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Diagnostic (si connu)

Symptômes ou préoccupations principales

Avez-vous des examens d’imagerie ?

Oui

Non

Âge

Téléversez vos examens ou rapports médicaux (optionnel)

Les documents sont soumis volontairement à des fins d’évaluation préliminaire et de coordination uniquement.

Que recherchez-vous ?

Je veux plus d’information

Je souhaite savoir si une évaluation spécialisée pourrait être appropriée dans mon cas.

Je comprends que la soumission de ce formulaire ne crée pas de relation médecin–patient, qu’aucun avis médical formel n’est fourni par ce biais, et que la transmission électronique d’informations médicales comporte des risques inhérents.

Avis important – Urgence médicale

N’utilisez pas ce formulaire pour une situation médicale urgente.

En cas d’urgence, veuillez contacter immédiatement les services d’urgence locaux.

Formulaire pour professionnels de la santé

Si vous êtes médecin, physiothérapeute ou autre professionnel de la santé, utilisez ce formulaire pour référer un patient à notre équipe spécialisée en préservation de la hanche.

Nom complet

Spécialité

Courriel

Téléphone / WhatsApp

Établissement / Hôpital / Clinique

Diagnostic connu

Symptômes principaux

Âge du patient

Examens d’imagerie disponibles ?

Oui

Non

Téléversez les examens ou rapports médicaux (optionnel)

Les documents sont soumis volontairement à des fins de coordination de consultation uniquement.

Raison de la référence / Commentaires supplémentaires

Je comprends que la soumission de ce formulaire ne crée pas de relation médecin–patient et que la transmission électronique d’informations médicales comporte des risques inhérents.

Avis important – Urgence médicale

N’utilisez pas ce formulaire pour une situation médicale urgente.

En cas d’urgence médicale, veuillez contacter immédiatement les services d’urgence locaux.

professionnel

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